问题1：调整本市城镇职工基本医疗保险政策的背景是什么？

答：2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求进一步健全门诊共济保障机制，改进个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增强门诊共济保障功能，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。为贯彻落实国家要求，2022年3月，市政府办公厅印发《健全北京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》。为做好《实施办法》的落实工作，我们在总结实践经验、广泛听取意见、反复论证测算的基础上，经市政府同意，印发《北京市医疗保障局关于调整本市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》，本着“完善门诊保障机制和改革个人账户制度同步推进、逐步转换”的基本原则，立足我市实际，进一步明确改革的具体政策措施。

问题2：本次职工医保门诊报销政策有何调整？

答：目前，我市职工医保门诊待遇是参保人员一个年度内发生的符合本市基本医疗保险支付规定的门（急）诊费用，最高支付限额为2万元。自2023年1月1日起，打开职工医保门诊最高支付限额，2万元以下支付比例不变；2万元以上医保支付比例为：在职职工60%，退休人员80%（含退休人员统一补充医疗保险），上不封顶。

问题3：城镇职工大病保障待遇有何变化？

答：我市于2020年建立城镇职工大病医疗保障机制，参保职工在享受上一年度城镇职工基本医疗保险待遇后，一个年度内门诊和住院累计的个人自付医疗费用，超过起付标准以上的部分，由城镇职工大病医疗保障“二次报销”。起付标准以上5万元以内部分，大病医疗保障报销60%，5万元以上部分报销70%，上不封顶。为进一步减轻参保职工的高额医疗负担，自2022年度起，城镇职工大病保障起付标准由原来的39525元下调至30404元。

问题4：什么是医保个人账户？

答：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。在职职工个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费构成，退休人员个人账户由统筹基金按照规定划入的部分构成。个人账户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险。

问题5：个人账户划入标准如何调整？

答：按照国家改进个人账户计入办法的要求，本市自2022年9月1日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费不再计入在职职工个人账户，全部计入统筹基金。退休人员个人账户划入标准不变，继续按原有规定定额划入，即70岁（不含）以下按照100元/月划入，70岁以上按照110元/月划入。个人账户划入标准调整后，本市将同步降低城镇职工大病保障起付标准，并于2023年1月1日起，放开门诊最高支付限额，提高门诊保障水平。

问题6：个人账户划入标准为什么调整？

答：本次个人账户计入办法政策调整，是贯彻落实国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》改进个人账户计入办法的要求，在职职工由单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。

通过调整统筹基金和个人账户结构，由原来的个人积累式转向互助共济式，实现大共济。在不增加单位和个人缴费比例的基础上，更大程度发挥社会共济的功能，实现制度转轨，形成新的保障机制，既有利于人群基金的共济，更有利于长远制度的可持续性发展，进一步提升基金使用效率和待遇保障水平。一是提高门诊保障标准，自2023年1月1日起，打开职工医保门诊最高支付限额，2万元以下支付比例不变；2万元以上医保支付比例为：在职职工60%，退休人员80%（含退休人员统一补充医疗保险），上不封顶。二是进一步减轻职工大病患者高额医疗负担，自2022年度起，城镇职工大病保障起付标准由原来的39525元下调至30404元。

问题7：个人账户的使用范围有哪些？

答：个人账户用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生政策范围内自付费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加本市城乡居民基本医疗保险和长期护理保险的个人缴费，支持购买本市补充医疗保险。其中，在定点零售药店不仅可以支付统筹基金支付之余的自付费用，还可以支付个人负担的药品、医疗器械、医用耗材费用。

个人账户可实行家庭共济，参保人员的家庭成员可按照个人账户使用范围规定，共济使用参保人员个人账户资金。

问题8：如何理解家庭成员共济使用参保人员个人账户？

答：基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。按照国家“本人参保，本人享受待遇”的原则，医疗保险统筹基金支付的保险待遇，只能参保人员本人享受，在就医时仍需实名就医。个人账户资金主要用于支付参保人员个人负担的医疗费用，此次改革拓宽了个人账户使用范围，2022年12月1日起参保人员的个人账户资金可由家庭成员供给使用。

问题9：家庭成员使用参保人员个人账户时应具备哪些条件？

答：在认定身份时应具备两个条件：一是须为参保人员的配偶、父母、子女，且为本市基本医疗保险参保人员；二是符合条件的家庭成员须进行备案。在定点医药机构使用参保人员个人账户资金时，应先使用完本人个人账户，再按备案顺序使用他人个人账户。

问题10：什么是个人账户资金定向使用？

答：按照国家关于基本医疗保险基金管理的规定，个人账户资金应专款专用。本市个人账户资金定向使用，按照个人账户使用范围的要求专款专用，个人账户资金由实行记账管理，不再划入医保专用存折，不可随意支取。

问题11：个人账户资金为什么定向使用？

答：按照国家关于基本医疗保险基金管理的规定，个人账户资金专款专用，主要用本市规定的个人账户使用范围，个人账户的本金和利息为个人所有，因此，个人账户定向使用是符合国家关于个人账户基金管理的要求。

个人账户资金定向使用后，个人账户资金由实行记账管理，不可随意支取，主要用于支付参保人员个人负担的医疗费用。通过个人账户资金的逐步积累，形成医疗储备金，解决个人和家庭成员的医疗费用负担，增强了医疗费用的抗风险能力。通过家庭成员共济使用个人账户，减轻家庭现金支付压力，构建“我为家人、家人为我”的新的保障机制。

为保证政策的平稳衔接，不影响个人权益，2022年9月1日前已分配的个人账户资金仍可自由支取。

问题12：医保存折中的资金还可以支取吗？

答：2022年9月1日前已分配的个人账户资金（即已计入医保专用存折或具有金融功能的社保卡中的资金）仍可随时自由支取。自2022年9月1日起，个人账户资金不再划入医保专用存折，参保人员不可支取，只能用于就医、购药等规定范围。

问题13：职工医保中断缴费或者改为参加城乡居民基本医疗保险，还可以使用个人账户支付费用吗？

答：可以。参保人员个人参保状态发生变化，参加了本市城乡居民医保或以灵活就业人员身份参加本市职工医保，或不再参保的，个人账户余额仍可按规定支付本人及已备案的配偶、父母、子女的相关费用。

问题14：个人账户资金如何购买本市补充医疗保险？

答：参保人员可使用个人账户资金为本人或配偶、父母、子女购买本市补充医疗保险，现阶段特指购买北京普惠健康保。2022年9月1日起，参保人员可使用个人账户资金为本人购买北京普惠健康保；自2022年12月1日起，参保人员可为备案的家庭成员，即配偶、父母、子女购买北京普惠健康保。购买时，应确保个人账户能足额支付。